Endovenöse Lasertherapie

Erstellt am 17 Sep 2015 22:37
Zuletzt geändert: 08 Dec 2022 20:11

Abstract

Bei der endovenösen Lasertherapie handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren zur Varizenbehandlung:

Beschreibung / Funktionsprinzip / Hintergrund

Zitat aus einem älteren Informationsdokument (NUB-Kurzinfo) der SEG 7 zur endovenösen Lasertherapie der Varikosis:

Am distalen Insuffizienzpunkt der Vene erfolgt deren Punktion und die Einführung eines Führungskathethers mit Führungsdraht über eine Schleuse. Alternativ erfolgt der Zugang über eine Venae sectio. Katheter und Führungssdraht werden ultraschallkontrolliert nach proximal vorgeschoben. Im Falle der Therapie der Vena saphena magna oder parva bis ca. 2 cm unterhalb der Einmündung in die V. femoralis, bzw V. poplitea. Nach Entfernen des Führungsdrahtes wird die Laserfaser über den Katheter wie beschrieben platziert. Im Falle der Therapie der Vena saphena magna oder parva soll sich die Laserfaserspitze ca. 2 cm unterhalb der Einmündung in die V. fenoralis, bzw V. poplitea befinden.
Der Venenverlauf wird in der Regel mittels Tumeszenzanaesthesie behandelt, bei Vollnarkose/ Epiduralanästhesie wird die zu behandelnde Vene mit Kochsalz umflutet. Dieses Vorgehen dient zur Schonung des umgebenden Gewebes vor thermischen Schäden.
Unter Zurückziehen des Katheters mit der Laserfaser erfolgen wiederholt Laserimpulse mit einer Energie von ca 25 Watt von ca 1 Sekunde Dauer alle 3-5 mm. Die applizierte Energie sollte nicht unter ca 80J/cm liegen.
Teilweise werden auch größere Seitenäste der V. saphena magna und parva auf die gleiche Weise therapiert.
An der Laserfaserspitze entstehen Temperaturen von etwa 1200°C. Hierdurch entstehen Dampfblasen, die zu thermischer Wandschädigung und konsekutiv zu einem thrombotischen Verschluß des Gefäßes führen.
Viele Systeme verfügen auch über ein Handstück für perkutane Therapie kleinerer Varizen (Besenreiser und retikuläre Varizen).

Kontraindikation

Eine relative Kontraindikation besteht bei Pat. mit Thrombophilie.
Mögliche Nebenwirkungen können sein: Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Thrombophlebitis, Induration, Ekchymosen, Verbrennung, Nervenläsion, arterio-venöse Fistelbildung. Das Nebenwirkungsspekturum unterscheidet sich bis auf die Verbrennung nicht von dem der herkömmlichen Stripping-Operation.
Zum Einsatz kommen verschiedene Lasersysteme, v.a. Dioden-Laser und NdYag-Laser mit Wellenlängen zwischen 810-1064nm.
Die Kosten einer Behandlung (inclusive Materialkosten) betragen in etwa zwischen: 1000 und 1200 Euro.

Legalstatus

Für die endovenöse Lasertherapie von Varizen wurde in dem OPS 2008 eine Abrechnungsziffer aufgenommen.

Für den ambulanten Bereich können weder die endovenöse Lasertherapie noch die endovenöse Radiofrequenztherapie zu Lasten der GKV erbracht werden.

Alternativen

Strippingoperation oder Phlebektomie; Crossektomie mit anschließendem Stripping (Exhairese) als Methode der Wahl; Abrechnung über EBM 36201 - 36205.
Sklerosierung von Varizen; Abrechung über EBM 30501.

Sozialmedizinische Stellungnahme

Unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten kann die endovenöse Lasertherapie im Hinblick auf die §§ 2, 12 und 70 SGB V als Alternative zu den verfügbaren Vertragsverfahren von der Kasse geprüft werden.
Hierbei zu berücksichtigen sind insbesondere die zu erwartenden Arbeitsunfähigkeitszeiten, ein ggf. nach konventioneller Chirurgie vorhandener zusätzlicher Hilfebedarf sowie die sich möglicherweise im Einzelfall ergebende Notwendigkeit einer stationären Durchführung der konventionellen Operation. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei Anwendung der konventionellen Methode kann sich z.B. aus dem höheren Risiko von Nebenwirkungen bei vorhandenen Risikofaktoren (mehrfache Erysipele und Phlebitiden in der Vorgeschichte) ergeben. Eine entsprechende Einschätzung, ob die konventionelle Operation ggf. eine stationäre Durchführung erfordert, obliegt dem behandelnden Arzt.

Aus medizinischer Sicht ist anzumerken, dass die endovenöse Lasertherapie zum Beispiel in England von der renommierten Institution NICE bereits im Jahr 2004 zum Leistungsumfang des Nationalen Britischen Gesundheitsdienstes hinzugefügt wurde (NICE interventional procedure guidance IPG52), nachdem auf der Grundlage einer Evidenzbewertung ausreichende wissenschaftliche Hinweise für einen Nutzen der Methode in der Gesundheitsversorgung gesehen worden waren.
Grundsätzlich sollen laut NICE-Empfehlungen die endovenösen thermalen Verfahren als erste Behandlungsoption erwogen werden. Die Evidenzbewertungen des NICE wurden zuletzt 2012 überprüft. Die Prüfer des NICE fanden Hinweise darauf, dass durch endovenöse Verfahren in Einzelfällen Folgekomplikationen sowie die Notwendigkeit weiterer medizinischer Interventionen gegenüber dem konventionellen operativen Vorgehen verringert werden.
Die Entscheidung, welche Therapie in einem Einzelfall tatsächlich geeignet und sinnvoll ist, wird in Großbritannien von den, im NHS angestellten Fachärzten (Gefäßspezialisten, Venenspezialisten) getroffen.
Grundsätzlich kann der Fachliteratur entnommen werden, dass folgende Vorteile der endovenösen Verfahren gegenüber dem operativen Vorgehen angeführt werden:
• keine Crossektomie (kein Inguinal-/Kniekehlenschnitt) notwendig (dies wird allerdings von manchen Autoren auch als Nachteil gesehen),
• geringeres Nachblutungs- und Wundinfektionsrisiko,
• weniger postoperative Schmerzen,
• weniger Nebenwirkungen (Hämatome, Ekchymosen, Nervenläsionen),
• kürzere Arbeitsunfähigkeitszeiten, schnellere Rekonvaleszenz im Vergleich zum offenen Eingriff
• bessere Lebensqualität in den ersten zwei postoperativen Wochen
• Unterbrechung einer therapeutischen Antikoagulation nicht erforderlich.

Von dem Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes (jetzt: Medizinischer Dienst Bund) wird das Portal "IGeL-Monitor" betrieben. Dort findet sich eine Evidenzbewertung der Laser-Behandlung von Krampfadern. Die Autoren des IGeL-Monitors kamen im Dezember 2017 zu dem Schluss, dass nach Abschluss ihrer umfangreichen Studienauswertungen der Nutzen der Laser-Behandlung von Krampfadern/endovenösen Lasertherapie als "unklar" einzustufen sei.
Diesbezüglich kann angemerkt werden, dass die untersuchten Studien sich auf veraltete Geräte und Technologien bezogen: In den vergangenen Jahren hat es erhebliche technische Fortschritte auf dem Feld der endovenösen Verfahren gegeben, wie etwa die Etablierung längerer Wellenlängen und modifizierter Lichtleiter (z. B. Radialsonde) bei der endovenösen Laserablation. Für die neue, aktuelle Gerätegeneration wurden keine prospektiven kontrollierten Studien im Vergleich zur offenen Operation überprüft; solche liegen aber auch nach Kenntnis der unterzeichnenden Gutachterin nicht vor, da eine Notwendigkeit solcher Studien aus Sicht der Hersteller (bei Etablierung der Methode in zahlreichen Gesundheitssystemen) nicht besteht.
Die Autoren des IGeL-Monitors zitierten auch internationale Leitlinien wie die oben genannte Leitlinie des britischen NICE, die von einem eindeutigen Nutzen der endovenösen Lasertherapie ausgehen. In dem Report des IGeL-Monitors wurde diesbezüglich ausgeführt:
"Alle 3 internationalen Leitlinien empfehlen die endovenös-thermalen Behandlungstechniken als Methoden der Wahl noch vor den operativen Verfahren. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass bei der Leitlinienentwicklung keine getrennte Betrachtung zwischen der endothermalen Radiofrequenz Ablation (RFA) und der endovenösen Laserbehandlung (EVLA) erfolgt ist."

Seit März 2019 steht für die Diagnostik und Therapie der Varikose eine methodisch relativ hochwertige (S2k) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e.V. (DGP), in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) sowie weiteren wissenschaftlicher Fachgesellschaften, auf dem Leitlinienportal der AWMF zur Verfügung.
Dieser Leitlinie können verschiedene Grundprinzipien in der Versorgung venöser Erkrankungen mit Varizenbildung entnommen werden. So heißt es in dem, die Beschreibung und Bewertung der einzelnen Therapieverfahren einleitenden Text im Kapitel 6 der Leitlinie:

"Welche therapeutische Strategie im individuellen Fall als bestgeeignet erscheint, richtet sich nach den individuellen Befunden, aber auch nach Präferenzen der Patienten, die ausführlich über die verschiedenen Optionen aufzuklären sind."

Damit spricht die Leitlinie keine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren aus. Vielmehr wird dargelegt, dass verschiedene invasive Verfahren, Kompression und medikamentöse Therapie kombiniert werden können und die Verfahren nicht konkurrieren. Konkret formuliert die Empfehlung 33 der Leitlinie:

"Das Gebot der minimalen Invasivität soll bei allen Maßnahmen / Eingriffen berücksichtigt werden. Dabei kann zur Erreichung des Zieles der Minimierung der Invasivität beispielsweise eine Kombination von Operation und Nachverödung von Seitenästen geboten und sinnvoll sein."

Der Leitlinie kann weiter entnommen werden, dass es bei der Entscheidung für eine bestimmte Form der minimal-invasiven bzw. endovenösen Therapie keine eindeutige Rangfolge der unterschiedlichen Therapieverfahren gibt. Angewendet werden können laut Leitlinie thermische Ablation (EVTA), Laserablation (EVLA) oder auch die Radiofrequenzablation (RFA).

Die Leitlinie enthält Angaben zur Qualität der empfehlenswerten Laserverfahren. Eingesetzt werden sollten bevorzugt Verfahren mit längeren Wellenlängen und / oder modifiziertem Lichtleitern.

Weblinks:

Siehe auch in diesem Wiki:


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