Sozialmedizinische Begutachtung

Erstellt von: niederstadtniederstadt - am 18 Jan 2016 01:26 - Zuletzt geändert: 05 Mar 2018 00:16

Sozialmedizinische Begutachtung ist die Anwendung der Sozialmedizin im Einzelfall (Einzelfallgutachten) oder bei konkreten Fragen der Ausgestaltung krankversicherungsrechtlicher Verträge oder Strukturmaßnahmen oder Fragen der grundsätzlichen Einschätzung medizinischer (ärztlicher, pflegerischer, sonstiger therapeutischer oder technischer) Maßnahmen und Methoden (Grundsatzgutachten).

Folgende Definition stammt von G. Wagner, Vorsitzender Richter im Landessozialgericht Hamburg:

Medizinische Sachverständigengutachten werden überall da gebraucht, wo über Ansprüche (im weiteren Sinne) zu entscheiden ist. Sie sind Teil des Erkenntnisverfahrens auf dem Weg zur Entscheidung über die Sachverhalte.

Grundsätzliches zur Vorgehensweise der Begutachtung:
Die sozialmedizinische Begutachtung soll unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsauswirkungen auf die jeweilige Lebenssituation der Patienten klären, welche Sozialleistungen im Einzelfall erforderlich und im Einklang mit den vorhandenen sozialrechtlichen Rahmenbedingungen möglich sind.
Sozialmedizinische Gutachter sind Ärzte. Auch wenn ein Gutachter nicht freiberuflich, sondern angestellt oder beamtet tätig wird, gelten doch für diese Tätigkeit die Regelungen des ärztlichen Berufsrechts und die daraus folgende Unabhängigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn bezüglich der gutachterlichen ärztlichen Tätigkeit und der gutachterlichen Urteile. Wie behandelnde sind auch sozialmedizinisch tätige Ärzte dem ärztlichen Berufsethos und somit vorrangig dem Patienteninteresse verpflichtet und nicht den wirtschaftlichen Interessen einer Körperschaft oder ihrer Arbeitgeber. Für ärztliche Gutachter gelten ebenso wie für in der aktiven Patientenversorgung tätige Ärzte die medizinethischen Prinzipien: Schadensvermeidung („Nil nocere“), Patientenwohl, Selbstbestimmungsrecht, Gerechtigkeit1.

Konkrete Anlässe für eine sozialmedizinische Begutachtung können sein:
Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V):
Arbeitsunfähigkeit (z.B. §44 SGB V, §46 SGB V, §51 SGB V, §275 SGB V), Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung, Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege, Fragen der Qualität medizinischer Leistungen, Ansprüche von Patienten aufgrund von Behandlungsfehlern (§66 SGB V), Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, medizinische Leistungen außerhalb des Regelfalls, speziell Methoden der Diagnostik oder Therapie in grundrechtskonform zu behandelnden Situationen (§2 Abs. 1a SGB V), Rehabilitationsleistungen (§40 SGB V) …
Bereich soziale Pflegeversicherung (SGB XI): Pflegebedürftigkeit bzw. Pflegestufe, Indikation von Rehabilitationsleistungen.
Bereich Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit (SGB II, SGB III): Arbeitslosengeld, Arbeitsunfähigkeit(§146 SGB III), Klärung der körperlichen und psychischen Eignung und Leistungsfähigkeit, Fragen der Berufseignung oder Vermittlungsfähigkeit.
Bereich Rentenversicherung (SGB VI): Erwerbsminderungsrente, medizinische Rehabilitation, berufliche Rehabilitation, "Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben", Erhalt der Schul- und Ausbildungsfähigkeit.
Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht: Kausalitätsklärung bei Gesundheitsschäden, Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Grad der Behinderung (GdB) nach SGB IX, Teil 2, …

Medizinische Sachverhalte im Einzelfall lassen sich nicht immer eindeutig nach Aktenlage klären. Oft lassen sich aussagekräftige Befunde nicht beiziehen. Es gibt nicht selten Befunde, die für die gutachterliche Bewertung wenig aussagekräftig sind. Beim ärztlichen Attest ist es z.B. in der Regel so, dass der Arzt des Vertrauens (der behandelnde Arzt) eine meist wohlwollende Stellungnahme abgibt. Berichte aus Rehakliniken sind nicht selten optimistisch formuliert. Reichen die zur Begutachtung übermittelten Unterlagen für eine Begutachtung nicht aus, kann in Einzelfällen eine Untersuchung oftmals zur Klärung der offenen Fragen beitragen.

Umfang und Fachgebiet der Begutachtung sind davon abhängig, welche Gesundheitsstörungen geltend gemacht werden und welche sachlichen/medizinischen Fragen mithilfe des Gutachtens beantwortet werden sollen.

Siehe auch:

Artikel: Ärztliche Begutachtung in diesem Wiki
Ärztekammer Baden-Württemberg: Medizinische Begutachtung

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