Arzneimitteltherapie im Krankenhaus

Erstellt am 15 Aug 2015 22:57
Zuletzt geändert: 09 Oct 2020 14:20

Arzneimitteltherapie in der stationären Versorgung

Im Bereich der stationären Versorgung gilt grundsätzlich der gesetzliche Rahmen des Arzneimittelgesetzes, d. h., verordnete Arzneimittel dürfen nicht auf illegalem Wege beschafft werden.

Darüber hinaus gelten die durch die §§ 2, 12 und 70 des SGB V aufgestellten Rahmenbedingungen auch im Krankenhaus. Das bedeutet, medizinisch notwendige Leistungen dürfen nicht vorenthalten werden, die Versorgung muss ausreichend und zweckmäßig - und in diesem Rahmen auch wirtschaftlich - sein.

Für die Begutachtung von Arzneimitteln in Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung haben die SEG-4 "Vergütung und Abrechung" und die SEG-6 "Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft eine Arbeitshilfe zur Begutachtung von Arzneimitteltherapien in Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung erstellt, die öffentlich über den Internet-Auftritt des MDK-Westfalen-Lippe zugänglich ist.

Arzneimittel als "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" nach § 6 Abs.2 KHEntgG

Werden im Krankenhaus neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden erprobt, die nicht nach §137c SGB V vom G-BA von der Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen wurden, können diese grundsätzlich im Rahmen der Krankenhausbehandlung bei medizinischer Notwendigkeit zu Lasten der GKV erbracht und über das DRG-Fallpauschalensystem, inklusive bundeseinheitlich festgelegter Sonderentgelte, abgerechnet werden.

Ist ein Krankenhaus, das eine "neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode" - auch in Form einer Arzneimitteltherapie - einsetzt, der Ansicht, dass diese Leistung nicht spezifisch im DRG-Kalkulationssystem abgebildet ist, kann die Klinik einen "NUB-Antrag nach § 6 KHEntgG" an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) richten.
Das InEK überprüft für die gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG beantragten Leistungen, ob den antragstellenden Krankenhäusern das Erzielen einer ausreichenden Vergütung der Methode im Rahmen der vorhandenen Vergütungssystematik möglich ist. Kommt das InEK anhand der von dem antragstellenden Krankenhaus vorgelegten Informationen zu dem Schluss, dass die Leistung zum Feststellungszeitpunkt nicht ausreichend vergütet wird, so wird diese Leistung als "Status 1" eingestuft. "NUB" mit dem "Status 1" erfüllen nach Einschätzung des InEK die "Kriterien der NUB-Vereinbarung" und berechtigen die antragstellenden Krankenhäuser dazu, jeweils krankenhausindividuelle "NUB-Entgelte" mit der GKV vertraglich zu vereinbaren.

Die Zuteilung eines "Status 1" durch das InEK wird häufig als "Anerkennung" einer Methode durch das InEK bezeichnet. Tatsächlich folgt aus einer solchen "Anerkennung" durch das InEK keine Aussage zu Qualität, Notwendigkeit oder Nutzen einer Methode oder eines Arzneimittels; das InEK prüft lediglich, ob eine Leistung im DRG-Fallpauschalensystem bereits ausreichend vergütet wird oder nicht.

Wenn ein Krankenhaus zwar einen Antrag gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG gestellt hat und die Leistung vom InEK mit "Status 1" eingestuft wurde; das Krankenhaus aber keinen entsprechenden Vertrag mit der Krankenkasse bzw. der für die Kasse und das Krankenhaus zuständigen örtlichen Vertragspartei nach § 6 KHEntgG abschließt, ist eine Abrechnung entsprechender "NUB"-Zusatzentgelte gemäß SGB V im Verein mit dem KHEntgG formal nicht möglich.

Jährlich beauftragt der GKV-Spitzenverband den MDS mit der Erstellung von Bewertungen der vom InEK nach § 6 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG jeweils neu eingestuften neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, zu denen regelmäßig auch neuartige (und teure!) Arzneimittel gezählt werden. Diese sogenannten "NUB-InEK-Gutachten" wurden von 2005 bis einschließlich 2013 in InfoMeD als PDF-Dateien eingestellt; finden sich dort aber aktuell nicht mehr.

Seit 2014 werden die MDK/MDS-Gutachten zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus nach § 6 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG (sogenannte "NUB-InEK-Gutachten") in einer eigenen Datenbank bereitgestellt, die für registrierte Nutzer des MDS-Extranets einsehbar ist.

Arzneimittelverordnungen in der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116 b SGB V

Von der SEG 6 wurden bislang verschiedene indikationsspezifischen Arzneimittellisten erstellt, um die Krankenkassen bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen der Krankenhäuser im Rahmen der ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V zu unterstützen. Diese können teilweise über das MDS-Extranet eingesehen werden.


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Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)
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